差点酿成史上最惨重空难，回顾2017年加航759航班旧金山机场险情

上两图：飞过C滑行道上空的AC759航班

电脑模拟：飞过四架航班上空的AC759航班编辑

副驾驶：“航向280，上3000英尺保持，加航759。

”

此时，同一频率内，UA001航班机长气急败坏的声音响了起来：“塔台，美联航001，加航飞机刚才正对着我们飞行。

”

很显然，这位是被吓坏了。

塔台管制员只好回答：“是的先生，我看见了。

”然后对AC759航班吩咐道：“加航759，联系北加州管制，135.1，几分钟后再见。

”

副驾驶：“收到，135.1，加航759。

”

……

15分钟后，AC759航班安全的降落在旧金山国际机场28R跑道，飞机上的所有人均安然无恙。

但是，美国联邦航空局几乎在第一时间将此事定性为严重事故症候，如果当时UA001航班机组没喊那一嗓子，塔台未必及时发现这一情况，也不会及时下达AC759航班马上复飞的指令，那AC759航班将很有可能在滑行道C处接地并依次撞上UA001航班、PAL115航班、UA863航班和UA1118航班。

如若如此，将酿成航空史上最为惨重的空难事故。

作为AC759航班的乘客之一的加州保险专员戴维·琼斯在事故当晚就写信给加拿大航空公司和另外三家航空运输监管机构，要求此次事件得到“全面彻底的调查”，同时要求航空公司和监管机构公布更多的信息。

“作为加航759的乘客之一，我相信我有权利知道到底发生了什么，为什么会发生这样的事故，并且有何种应对措施避免飞机和乘客再被置于该种危险境地。

”

但是，事故发生2天后，美国国家运输安全委员会才得知此事并着手对此事进行调查。

而此时，AC759航班在7月7日那天的驾驶舱语音对话录音已经被覆盖。

戴维·琼斯的投诉信编辑

美国国家运输安全委员会经过调查，认为本次事故征候的直接原因如下：

1、由于旧金山国际机场28L跑道的进近灯光不工作，AC759航班机组把进近灯光工作的28R跑道当做28L跑道，而把其右侧的C滑行道当做28R跑道；

2、AC759航班经过5个多小时的长途飞行，到达旧金山时已经是多伦多时间的凌晨2时57分，机组的生理期正处在深度睡眠期（从机组和塔台的通话里调查人员明显感觉到机组有疲劳迹象）；

3、一些飞行员在目视进近时过于参考FMC的地图线。

如果这架飞机没有安装GPS或者GPS不工作，那么5个多小时的飞行足以让这架飞机产生FMC地图出现飘移。

事实上，即使不飘移，地图的精度也无法让机组分辨对正的是跑道还是旁边的滑行道。

如果机组过于参考驾驶舱内部的地图显示，可能会导致对驾驶舱外面的目视参考检查过少，忽视显而易见的偏差。

2018年9月27日，美国国家运输安全委员会公布了2017年7月加拿大航空客机将滑行道当成跑道事件的调查报告，结论将事件指向人为因素，要求加拿大航空公司对此次事故征候负全责。

建议研发能够在飞机对准滑行道进近时提醒飞行员和空中管制人员的技术，并且指出FAA应该考虑进一步改进夜间灯光指引，加强关闭跑道在夜间的视觉提醒。

鉴于事件发生在旧金山当地时间凌晨时分，以航班始发地多伦多时间计算已是凌晨3点，美国国家运输安全委员会也建议加拿大民航当局加强防范飞行员疲劳飞行。

对此，加拿大航空表示：已采取措施加强培训和程序，也已经采用新技术以进一步提高安全性。

并将加航飞行员的工作时长从进入机场办理登记手续开始算起，限制在14小时以内。